הצהרת בריאות
שם
*
ת.ז
*
סלולרי
*
מדדתי חום ויש לי מעל 38
*
לא
כן
אני משתעל/ת
*
לא
כן
יש לי קושי בנשימה
*
לא
כן
אני מצהיר בזאת כי השאלות מולא על ידי וכי הפרטים נכונים
דף זה מוצג באמצעות טלזר 019