אני מצהיר בזאת כי:
1. מדדתי חום בסמוך ליציאתי למקום העבודה ונמצא כי חום גופי הינו מתחת ל 38 מעלות צלזיוס.
2. אינני משתעל/ת או לוקה בקשיי נשימה.
3. למיטב ידיעתי, אין לי שינוי בחוש הטעם והריח.
4. למיטב ידיעתי, לא שהיתי או הייתי במגע עם חולה קורונה מאומת בשבועיים האחרונים.
5. למיטב ידיעתי, לא היה לי חום העולה מעל 38 מעלות צלזיוס ב 48 השעות האחרונות.
6. לא שהיתי ב 14 הימים האחרונים במדינה אשר החוזרים ממנה מחויבים בבידוד.