הצהרת בריאות
שם
*
תעודת זהות
*
מדדתי חום ויש לי מעל ל38
*
לא
כן
אני משתעל/ת
*
לא
כן
יש לי קושי בנשימה
*
לא
כן
אני מצהיר בזאת כי השאלון מולא על ידי וכי הפרטים נכונים
דף זה מוצג באמצעות טלזר 019